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    Datos del Solicitante

    Paso 1

    Nombre y apellido del solicitante

    Cédula de identidad

    Número de socio

    Teléfono celular

    Salario mensual (RD$)

    Fecha de Solicitud

    Lugar de trabajo

    TEL IP.

    Correo electrónico

    Dirección de residencia (Completa)

    ¿Desea que se le efectúe depósito a su cuenta?

    SiNo

    Persona de contacto

    (UN FAMILIAR QUE NO VIVA CON USTED, QUE TENGA TELEFONO RESIDENCIAL O DE TRABAJO)

    Nombre y apellido del solicitante

    Teléfono celular

    Parentesco

    Dirección de residencia (Completa)

    Datos del Préstamo

    Paso 2

    Monto del préstamo

    Número de cuotas

    Monto por cuotas

    Destino del préstamo

    Préstamos:

    NormalRefinanciadoGerencialServiciosEducativoEmergencia o especial

    Datos del garante

    (SOLO COMPLETAR ESTOS DATOS SI SU PRÉSTAMO REQUIERE GARANTE)

    Nombre y apellido del solicitante

    Cédula

    Número de soscio

    Lugar de trabajo

    Teléfono celular

    Suma garantizada

    EL SOCIO, autoriza, expresa y formalmente a La COOPROGRAL, Inc., a buscar y suministrar a centros de información crediticia, las informaciones patrimoniales y extra-patrimoniales necesarias a los fines de evaluación de crédito por parte de las instituciones suscriptores de dichos centros de información, conociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de La COOPROGRAL, Inc., y por los centros de información crediticia y por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377, de Código Penal Dominicano ni generarán responsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil Dominicano, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa o motivo, o por el suministro de información inexacta y prometiendo la sumisión de sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del Artículo 1120 del Código Civil Dominicano.

    Adjuntar Firma del solicitante

    Adjuntar Firma del garante

    *La firma digital del socio y el garante será su foto con cédula en mano, para confirmar su identidad.