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    Formulario de Inscripción en el Plan de Asistencia Solidaria

    Fecha

    Nombre y Apellido del Solicitante

    Código de Socio

    Cédula

    Teléfono Celular

    Correo electrónico

    Estado Civil

    Nombre y apellido de la esposa/o:

    Edad de la esposa/o:


    Nombre, apellido y edad de hijo(s):

    Ingrese un hijo por línea (tecla "enter" para pasar a una siguiente línea)

    Nombres y Apellidos

    Edad


    Préstamo pagadero en 1 - 4 cuotas sin intereses

    1234

    Autorizar retiro de cuenta de ahorros disponibles

    SiNo

    Pago en efectivo

    SiNo

    Adjuntar Firma

    Adjuntar cedula de parientes

    *La firma digital será la foto de la cedula del socio para confirmar su identidad

    *La cedula de los parientes solo permite archivos doc, docx y pdf